对经方“胶艾汤”治疗“胎漏”的质疑-胶艾汤训诂考证 2

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    妇科名医朱小南治疗胎漏医案中，使用苎根汤加减时（陈艾炭，炒阿胶，黄芪，焦白术，仙鹤草，炮姜炭，白芍，熟地，苎麻根，杜仲，炙甘草），明确提出，“归，芎为血中阳药，能动血，所以减去未用”。《朱小南妇科经验选》【4】

    广州中医药大学罗元凯教授提出“补肾健脾，固气养血是防治胎漏、胎动不安、滑胎的主要原则，也是治疗男女肾虚不孕症的主要治则”。而确定了滋肾育胎丸的治法。【主要成分】人参 党参 续断 白术 阿胶 艾叶 巴戟天 何首乌 杜仲 菟丝子 熟地黄等。【5】

      
    广州市名老中医雷仁生在他的专著《中医妇科医疗经验》中，系统的论述了治疗胎漏和胎动不安的经验，指出归，芎动血，必须慎用。【6】

    雷仁生名老中医的体会：    胎漏是指妊娠期间的阴道下血，其出血来势一般不猛，呈点滴而下，时有时无，故叫胎漏。它一般不伴有腰腹部疼痛和胎动频亢。但若下血较多或时间拖延就会影响胎元，而成为流产的先兆。它的发生主要是气虚不摄或血热妄行所致。这两种病因病机虽然不同，但同是发生于妊娠期间，其治疗都要注意益气固摄。    1，气虚不摄胎漏。漏血一般不多，颜色淡红，兼见神疲体倦，气短懒言，纳差便溏，舌淡嫩或有齿印，脉缓无力。治宜益气固摄。一般用四君子汤加黄芪，阿胶，艾叶。

       2，陰虛血熱胎漏。证见下血量少色红，心烦性燥，口苦口干，舌红少苔，脉细数。治宜养阴清热，兼以益气。方例：生地，白芍， 黄芩，黄柏炭，桑寄生，阿胶珠，党参，炙甘草，淮山，茯苓。

      雷仁生老师治療胎漏和胎動不安的体會：
      1，胎动不安而兼见阴道流血的病症，多属气虚不摄，治宜四君子汤加阿胶，蕲艾。若气虚严重者，还须重用黄芪（炙透或米炒），以增强固摄之力；如嫌四君子汤中党参力弱，可选高丽参，石柱参或抄参等，使益气之力更强；若兼见腰部重坠者，可选加杜仲，续断。纵使是血热动胎，治宜清热养血，但也勿忘益气固摄。临床所见的胎漏与胎动不安，其证多属气虚脾肾弱，故益气固脾肾实为安胎的根本要法，四君子汤加黄芪等益气固肾药物是很常用的。

      2，前人有“安胎重在脾胃”之说。……

      3，对胎动不安兼见阴道流血的病证，行气药切勿多用，动血药更是禁忌。川芎，当归药性走而不守，且当归性滑，近代药理研究已证明它能增强子宫收缩，用之可激动气血，促进胎动，使下血更多，更易坠下胎儿，用时不可不慎。若因病情必须使用当归时，也应煅炭使用，使其兼有止血的功能，但配伍仍需以补气药为主，方能收到止血之效。

     雷仁生老师的方歌：

•        流產緣因脾腎虛

•        四君膠艾北蓍隨

•        再加几味固腎藥

•        故紙蘆芭肉蔻需

因此，胎漏的治疗应以胶艾四君黄芪汤为主，而不应用胶艾四物汤。

       难道医圣错了吗？-否

三·《金匮要畧》相关条文訓詁之我见

《金匱要略》的原文
•师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。

语译：老师说：“妇人有子宫出血断续不停的；有小产后继续出血不止的；又有妊娠期间出血而又腹中疼痛的，这是胞阻，用胶艾汤主治。”（《金匱要略語譯》中醫研究院編)【2】

•        標點符號修正•     师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者；有妊娠下血者。

（另起一段）

   假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。       語譯修正     老师说：“妇人有子宫出血断续不停的；有小产后继续出血不止的；又有妊娠期间出血的。（连续三个“有…….”, 是举例）
   假令妊娠期间腹中疼痛的，这是胞阻，用胶艾汤主治。”（表示假设有以下情况，用胶艾汤主之）    “假令” 而带出转折的意思    伤寒杂病论中，有不少句子使用“假令” 而带出转折的意思。 如《伤寒论》148条“此为微阳结，必有表，复有里也。……. 假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。” 又如《金匮要略.水气病脉证并治第十四》第二十九条：“黄汗之病，两胫自冷，假令发热，此属历节。”    “假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。” 与之前三句“妇人有子宫出血断续不停的；有小产后继续出血不止的；又有妊娠期间出血的。”，已经不是连贯的了，而是意义上有了明显转折。   如果笼统地把前三句与后一句连读，就会错误理解为芎归胶艾汤是“治疗崩漏和安胎的常用方剂”了。    《金匱要略心典》尤在涇（清代）在“有妊娠下血者”之后放上句号，支持我的句读划分。

      因此，关键在“有妊娠下血者”之后放上句号，胶艾汤就不是治疗胎漏和安胎的主要方剂了。

    建议以后在方剂学等有关教材中删去胶艾汤是“治疗血虚崩漏以及安胎的常用方剂”的内容。